La diabetes es un problema que afecta aproximadamente al 6% de la población. En la Argentina, se calcula que existen aproximadamente unos 2 millones de diabéticos, de los cuales aproximadamente un 5% son insulino-dependientes (unas 100.000 personas).

Las complicaciones de la diabetes incluyen retinopatía, nefropatía y neuropatía. Estas complicaciones se dan particularmente en el caso de la DMID (Diabetes Mellitus Insulino Dependiente), comenzando generalmente dentro de los 15-20 años posteriores al diagnóstico.

La diabetes es la principal causa de ceguera en adultos, la causa número uno de amputaciones e impotencia sexual, y es una de las principales enfermedades crónicas de la niñez.

Un 35% de los pacientes con DMID desarrollan nefropatía, siendo la diabetes la principal causa de nefropatía en pacientes en diálisis en el occidente. Es, también, el principal diagnóstico entre los pacientes adultos en lista de espera para trasplante renal. La incidencia de diabetes prácticamente se duplica anualmente como causa de nefropatía terminal entre los pacientes en diálisis.

Hasta principios de los ’80, las alternativas para este tipo de pacientes eran dieta, ejercicio e insulina exógena.

Hoy contamos con una opción poco conocida incluso entre los profesionales de la medicina. Se trata del trasplante renopancreático, un procedimiento de elección para los diabéticos en diálisis en el Primer Mundo.

Sin embargo, en Argentina todavía este tratamiento no es considerado como una opción terapéutica rutinaria en este grupo de pacientes.

¿Cuáles son las indicaciones del trasplante renopancreático?
Todo paciente con diabetes tipo I en diálisis es candidato a este procedimiento salvo que exista alguna contraindicación. Está ampliamente probado que el trasplante renopancreático ofrece una sobrevida al paciente que duplica la del trasplante renal aislado, principalmente debido a que prolonga la sobrevida del graft renal (debido a que lo “protege” de las hiperglucemias). Además, es el tratamiento más eficiente para producir un estado de euglucemia (o de control glucémico normal) en el diabético en diálisis, con el consecuente frenado (o incluso, regresión a largo plazo) de las complicaciones secundarias de la diabetes, y la significativa mejora en la calidad de vida.
Está creciendo también en el mundo la indicación del trasplante renopancreático en un grupo seleccionado de diabéticos tipo 2 en diálisis, con resultados equivalentes a los obtenidos con el trasplante en diabéticos tipo 1. De hecho, alrededor de un 5 al 7% de todos los pacientes transplantados de páncreas en el mundo son diabéticos tipo 2 (www.iptr.umn.edu).

¿Cuáles son las contraindicaciones para este trasplante?
Un equipo multidisciplinario compuesto por cirujanos de trasplante, nefrólogos, diabetólogos, asistentes sociales y psicólogos realizará la evaluación pre-trasplante y decidirá la colocación del paciente en lista de espera. Fundamentalmente la enfermedad coronaria y/o vascular periférica sintomática (vasos ilíacos y femorales) activas son contraindicaciones para el trasplante. La edad es un contraindicación relativa, pero en general se consideran los 50 años de edad el límite. Otras variables a considerar son la presencia de obesidad (Índice de masa muscular mayor a 30), el adecuado soporte social y económico, ausencia de enfermedades malignas activas o en período de recidiva, presencia de enfermedades hepáticas crónicas, ausencia de infecciones activas y ausencia de problemas psicológicos significativos.

¿Cuáles son los beneficios del trasplante renopancreático comparado con el trasplante renal cadavérico o de donante vivo aislado?
Ya se dijo que el trasplante renopancreático ha probado prolongar la sobrevida del graft renal y del paciente comparado con el trasplante renal aislado de donante cadavérico. También, si bien la información médica es no controlada en este sentido, el trasplante renopancreático proporciona una mejor calidad de vida comparado con el trasplante renal de donante cadavérico.
Respecto del trasplante renal donante vivo, éste tiene la gran ventaja de sacar al paciente de diálisis rápidamente, tratamiento (este último) que produce una morbimortalidad cuatro veces superior en este grupo de pacientes en lista de espera comparado con otros con diferente etiología de su insuficiencia renal. Esto, combinado con los mejores resultados de este tipo de trasplante renal comparado con el de donante cadavérico, produce un efecto en la sobrevida del paciente comparable al del trasplante renopancreático.
Finalmente, en la Argentina contamos actualmente con una ventaja adicional, la cual es que dado que la cantidad de pacientes en lista de espera para trasplante renopancreático es tan reducida, los tiempos de espera en la misma rara vez superan los 6 meses, lo cual aproxima a este tipo de trasplante al de riñón con donante vivo en cuanto a tiempo de espera y supera ampliamente al del trasplante de riñón aislado con donante cadavérico.
Adicionalmente, el trasplante renopancreático ha probado ser el tratamiento que más eficientemente y durante más tiempo mantiene un estado de euglucemia fisiológica en el receptor desde el momento mismo en que se revasculariza el órgano durante la cirugía y hasta 13 años luego del trasplante (y es de esperar que este número aumente a medida que el seguimiento de los pacientes transplantados en las últimas dos décadas continúe). Esto trae como consecuencia un detenimiento en la progresión de las complicaciones secundarias de la diabetes, y aún una regresión de las mismas en trasplantes renopancreáticos funcionantes por períodos prolongados de tiempo (7 años o más).

¿Qué resultados se han obtenido con este tratamiento?
Los últimos datos expresados por el Registro Internacional de Trasplante de Páncreas (IPTR, por sus siglas en inglés) muestran sobrevidas del graft pancreático que superan el 80% a los 3 años, y sobrevidas del paciente de alrededor del 90% en un igual período de tiempo.

¿Existen otros tipos de trasplante pancreático además del renopancreático?
Además del trasplante renopancreático, existen los siguientes tipos de trasplante de páncreas con las siguientes indicaciones:

• Trasplante de Páncreas Post-renal: Es el trasplante de páncreas como órgano aislado en un paciente que ya ha recibido previamente un trasplante renal (más frecuentemente de donante vivo o cadavérico)

• Trasplante de páncreas aislado: Este tipo de trasplante es el menos frecuentemente realizado, y está destinado a pacientes con DMID que tienen una función renal buena (con un clearance de creatinina generalmente > 60 mL/minuto), pero que tiene una diabetes muy lábil o descontrolada a pesar de seguir un tratamiento estricto, y/o en pacientes con complicaciones diabéticas secundarias severas o con un rápido empeoramiento de las mismas.

¿A qué se debe la baja indicación de esta tipo de trasplantes en nuestro país, pese a sus claras ventajas?
Esto probablemente se deba al desconocimiento por parte de los médicos que tratan a los potenciales receptores de este trasplante (principalmente nefrólogos y diabetólogos) de la disponibilidad de esta opción terapéutica en nuestro medio local, o que probablemente consideren que es un tratamiento con una elevada morbimortalidad, concepto que quedó en la conciencia de los médicos a partir de los no tan buenos resultados alcanzados con este trasplante hasta la década pasada. Es importante destacar que ya se han realizado en el mundo más de 25.000 trasplantes de páncreas, y que su indicación ha crecido sobre todo a partir de principios de la década de los ’90, con los mejorados resultados obtenidos de la mano de importantes avances en materia de inmunosupresión y técnica quirúrgica.
Finalmente, este tipo de trasplante requiere una selección del potencial receptor más exigente comparado con un candidato a trasplante renal aislado, lo cual genera que el número final de candidatos firmes a trasplante renopancreático sea más limitado.

¿Cuál es el lugar del trasplante de islotes de células Beta en el contexto del trasplante de pancreas?
El trasplante de islotes de células pancreáticas es un tratamiento considerado aún en fase experimental en EE.UU. y Europa. Consiste en aislar los islotes de células beta del páncreas (una pequeñísima porción del páncreas que produce la insulina), e inyectarlo en el receptor con el fin de que estas células se implanten (fundamentalmente en el hígado) y cumplan la función de secretar insulina.
El problema es que se necesitan varios páncreas para juntar un volumen o cantidad significativo de células para que el tratamiento sea efectivo. Y si bien se ha progresado mucho en materia de resultados con este tipo de trasplante, el de páncreas es todavía el tratamiento más efectivo a largo plazo. Además, par los trasplantes de islotes es necesario el montaje de un costoso laboratorio, con empleo de complejas y onerosas técnicas por personal altamente entrenado para la realización del trasplante de islotes pancreáticos, mientras que el trasplante de páncreas es realizable en cualquier centro de trasplantes con cirujanos entrenados en el procedimiento y en el manejo postoperatorio.
La principal indicación de este tipo de trasplante es quizás en pacientes con una adecuada función renal y con una diabetes muy lábil o descontrolada a pesar de seguir un tratamiento estricto, y/o en pacientes con complicaciones diabéticas secundarias severas o con un rápido empeoramiento de las mismas, que de otra manera serían candidatos a trasplante de páncreas aislado.

¿Qué complicaciones pueden surgir en el trasplante renopancreático y con qué frecuencia?
La complicación más temida es la trombosis aguda del páncreas, cuya causa es desconocida. No obstante, existen factores (algunos de ellos bien conocidos) del donante, el receptor, el órgano y el procedimiento del implante que pueden contribuir a que esto suceda. Se da en aproximadamente un 5 al 10% de los casos, generalmente dentro de las primeras 24 hs post-trasplante, y no existe un tratamiento para la misma, excepto la resección del órgano completo. Es por eso que se hace mucho énfasis en el dosaje frecuente de glucemias durante el período postoperatorio inmediato, para detectar la presencia de esta complicación lo antes posible. Cuando ésta es detectada tempranamente, la resección de la glándula pancreática no trae consecuencias para el riñón transplantado, el cual continúa funcionando normalmente.
Las infecciones intraabdominales o fístulas son bastante raras (1% al 3%).
El rechazo agudo se presenta en aproximadamente un 20% al 30% de los casos durante el primer año post-trasplante y es tratado en forma exitosa en más de un 90% de los casos. Y aquí está una de las grandes ventajas del trasplante combinado de riñón y páncreas: como el rechazo agudo afecta por igual a los dos órganos, éste se manifiesta generalmente en forma temprana con un ascenso en la creatinina plasmática, antes de que afecte al páncreas al punto de deteriorar severamente su función endócrina. Esto trae como consecuencia la posibilidad de tratar el rechazo agudo tempranamente, lo cual se traduce en términos favorables en la sobrevida del páncreas. Esta ventaja en cuanto a diagnóstico precoz del rechazo agudo no existe para los trasplantes de páncreas después de riñón o de éste órgano aislado, y la desventaja relativa que tienen en este sentido estos tipos de trasplante se compensa parcialmente realizando una inmunosupresión inicial más “pesada” (o más importante).

Yo soy diabético tipo I, pero mis riñones no funcionan bien. Qué opciones terapéuticas tengo además de la insulino-terapia exógena?
Esta pregunta es posiblemente la más frecuente por parte de diabéticos tipo 1 a quienes se les ha diagnosticado la enfermedad hace poco tiempo, o que no presentan aún complicaciones severas de su diabetes, pero sí les gustaría prevenirlas de alguna forma, además de mejorar su calidad de vida.
Como habíamos explicado anteriormente, existe una opción que es el trasplante de páncreas aislado (sin trasplante de riñón asociado). Si bien es el tipo que menos se indica habitualmente, su indicación ha crecido en los últimos años como una opción viable y exitosa en el tratamiento de la diabetes juvenil. Sucede que, a diferencia del trasplante doble de páncreas y riñón, aún no hay un volumen de información médica importante que haya probado la ventaja de realizarse ese trasplante versus sólo permanecer con tratamiento con insulina exógena (si bien, como ya se explicó, hay abundantes pruebas de que la regulación fisiológica de la glucemia que produce un trasplante de páncreas es superior al precario control de la misma producido por el más estricto tratamiento con insulina y dieta).
Lo importante a tener en cuenta es que el trasplante de páncreas es un procedimiento quirúrgico con sus riesgos, y que además el paciente necesitará consumir drogas inmunosupresoras por el resto de su vida, lo cual también implica riesgos. Del balance entre los riesgos que implica el trasplante y los riesgos de continuar con la insulino-terapia solamente es que surge la indicación o no del trasplante.

¿Cuenta el Hospital Privado con experiencia en este tipo de trasplantes?
Se han realizado ya cuatro trasplantes renopancreáticos en el Hospital Privado entre los años 2003 y 2004, y se continúan evaluando pacientes candidatos a trasplante tanto renopancreático como pancreático en este momento.