epm0009c : M.R. Ruiz: Clasificaci=F3n y diagn=F3stico = de la diabetes mellitus

Los criterios de = clasificaci=F3n y=20 diagn=F3stico de la diabetes mellitus elaborados por el National = Diabetes Data=20 Group y recomendados por la OMS, han sido revisados por el Comit=E9 de = Expertos=20 para el Diagn=F3stico y Clasificaci=F3n de la Diabetes Mellitus de la = Asociaci=F3n=20 Americana de Diabetes (ADA) con el objetivo de plantear una nueva = clasificaci=F3n,=20 dejando de lado el criterio terap=E9utico y teniendo en cuenta la = etiolog=EDa de la=20 enfermedad.

La OMS ha adoptado las modificaciones sugeridas con = excepci=F3n de=20 aquellas referidas a la diabetes gestacional y la Sociedad Argentina de = Diabetes=20 (SAD) ha adherido a este criterio .

Definici=F3n de DM =

La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades = metab=F3licas=20 caracterizadas por la presencia de hiperglucemia resultante de un = defecto en la=20 secreci=F3n de insulina, en la acci=F3n insul=EDnica, o en = ambas.

Tope

Clasificaci=F3n de=20 DM

La clasificaci=F3n previa agrupaba bajo el t=E9rmino = diabetes,=20 alteraciones que difieren marcadamente en su patog=E9nesis, evoluci=F3n = natural,=20 respuesta terap=E9utica y prevenci=F3n. A =E9sto se agregan distintos = factores=20 gen=E9ticos y del medio ambiente que conducen a formas de diabetes que = parecen=20 fenot=EDpicamente similares pero que pueden tener etiolog=EDas = distintas.

Los cambios generados por el Comit=E9 de Expertos se = basaron en=20 los datos y fundamentos por los cuales fue aceptada la propuesta de = 1979, pero=20 analizando los hallazgos que la investigaci=F3n aport=F3 en los = =FAltimos 18=20 a=F1os.

Concluy=F3 entonces en la = necesidad=20 de:

1. Eliminar las denominaciones diabetes mellitus=20 insulinodependiente y no insulinodependiente y por lo tanto sus siglas = (DMID y=20 DMNID) teniendo en cuenta la diversidad de respuesta a la=20 terap=E9utica.

2. Mantener las denominaciones diabetes Tipo 1 = para la=20 forma resultante de la destrucci=F3n de las c=E9lulas beta del = p=E1ncreas=20 (autoinmune o de causa desconocida, etc.) con tendencia a la cetosis y = Tipo 2=20 empleando n=FAmeros ar=E1bigos en lugar de n=FAmeros romanos. Excluye = del tipo 1 a=20 la destrucci=F3n de las c=E9lulas secretoras de insulina de causa = espec=EDfica (por=20 ejemplo, por fibrosis qu=EDstica).

3. Eliminar la diabetes relacionada con la = malnutrici=F3n ya=20 que, si bien =E9sta puede influir en la expresi=F3n de otros tipos de = diabetes, no=20 existen evidencias suficientes que la deficiencia proteica pueda ser = la causa.=20 La pancreatopat=EDa fibrocalculosa (anteriormente un subtipo de la = diabetes=20 relacionada con la malnutrici=F3n) ha sido reclasificada como una = enfermedad del=20 p=E1ncreas ex=F3crino.

4. Mantener la entidad prueba de tolerancia a la = glucosa=20 alterada (TGA) y agregar un estadio intermedio an=E1logo de ayuno, que = se=20 denomina glucemia de ayunas alterada (GAA). Se = basa en que=20 la enfermedad puede estar presente pero su evoluci=F3n no haber = alcanzado un=20 grado de desarrollo suficiente como para exteriorizar hiperglucemia. = Adem=E1s,=20 el mismo proceso puede provocar tolerancia a la glucosa o glucemia de = ayuno=20 alteradas, sin cumplir con los criterios para el diagn=F3stico de=20 diabetes.

5. Mantener la entidad diabetes mellitus gestacional = (DMG)=20 como fuera definida por la OMS y el NDDG, respectivamente pero = indicando=20 una detecci=F3n selectiva y no generalizada de la intolerancia a la = glucosa en=20 la embarazada.

Se ha tenido especialmente en cuenta que el grado de=20 hiperglucemia depende de la severidad del proceso metab=F3lico y = determina el=20 tratamiento, pero es independiente de la etiopatogenia de la=20 enfermedad.

Se debe considerar que en el momento del diagn=F3stico = muchos=20 pacientes no presentan criterios claros para ser inclu=EDdos en una = clase=20 diagn=F3stica definida. Son ejemplos la diabetes gestacional o la = hiperglucemia=20 secundaria a f=E1rmacos cuya categorizaci=F3n s=F3lo se podr=E1 realizar = con la=20 evoluci=F3n.

Comentaremos ahora algunos aspectos relevantes de = la nueva=20 clasificaci=F3n.

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I- Diabetes Tipo 1 =
Destrucci=F3n de=20 c=E9lulas B que lleva habitualmente al d=E9ficit absoluto de = insulina.

A. Diabetes inmunomediada (antes = diabetes=20 insulinodependiente, diabetes tipo 1 =F3 diabetes de comienzo juvenil).

Responde a la destrucci=F3n autoinmune (inmunidad = celular) de=20 las c=E9lulas B del p=E1ncreas. Los marcadores inmunes = (autoanticueerpos) de este=20 proceso destructivo de intensidad y velocidad variables y su v=EDnculo = con los=20 ant=EDgenos de histocompatibilidad no se describen = aqu=ED.

La secreci=F3n de insulina termina siendo m=EDnima o = inexistente=20 como lo demuestra la determinaci=F3n del p=E9ptido C en plasma; se = presenta en=20 general durante la primera infancia y la adolescencia y la = cetoacidosis puede=20 ser la primera manifestaci=F3n de la enfermedad; sin embargo, su = aparici=F3n puede=20 ocurrir a cualquier edad.

La predisposici=F3n gen=E9tica es m=FAltiple y = adem=E1s se relaciona=20 con factores ambientales a=FAn mal definidos; aunque es rara la = presencia de=20 obesidad no es incompatible con el = diagn=F3stico.

Otras enfermedades autoinmunes, tales como = enfermedad de=20 Graves, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison, vitiligo y = anemia=20 perniciosa, pueden asociarse.

B. Diabetes idiop=E1tica =
Se=20 refiere a las formas de etiolog=EDa desconocida de m=EDnima = prevalencia; en=20 algunos casos la insulinopenia es persistente y hay tendencia a la=20 cetoacidosis, sin evidencias de enfermedad autoinmune. Tiene una = importante=20 carga hereditaria y carece de evidencias inmunol=F3gicas para = autoinmunidad=20 celular, no vinculada al complejo HLA.

II- Diabetes Tipo 2 (antes diabetes = no=20 insulinodependiente, diabetes tipo II o diabetes de inicio en la edad=20 adulta)

Se caracteriza por insulinorresistencia asociada a=20 insulinopenia en grado variable. Presenta una importante = predisposici=F3n=20 gen=E9tica aunque no bien aclarada, mayor que la forma autoinmune de = la diabetes=20 tipo 1.

Generalmente estos pacientes no requieren = tratamiento con=20 insulina. La mayor=EDa obesos y la obesidad, por s=ED misma provoca = cierto grado=20 de insulinoresistencia; otros tienen distribuci=F3n androide de la = grasa=20 corporal.

El riesgo de desarrollar esta forma de diabetes = aumenta con la=20 edad, la obesidad y la falta de actividad = f=EDsica.

La secreci=F3n de insulina es defectuosa e = insuficiente para=20 compensar la insulinorresistencia. La insulinoresistencia puede = mejorar con la=20 reducci=F3n de peso y con el tratamiento farmacol=F3gico de la = hiperglucemia, pero=20 rara vez vuelve a la normalidad.

La hiperglucemia gradual y su forma cl=EDnica = oligosintom=E1tica=20 retrasan el diagn=F3stico. Sin embargo, estos pacientes tienen un alto = riesgo de=20 desarrollar complicaciones macrovasculares y=20 microvasculares.

La cetoacidosis es habitualmente secundaria a = intercurrencias,=20 como las infecciones.

III- Otros tipos de diabetes=20

A. Defectos gen=E9ticos en la funci=F3n de = las c=E9lulas=20 B (antes MODY)
B. Defectos gen=E9ticos de la = acci=F3n de la=20 insulina.
C. Enfermedades del p=E1ncreas ex=F3crino.
D.=20 Endocrinopat=EDas.
E. Diabetes inducida por drogas =F3 agentes = qu=EDmicos.
F.=20 Infecciones.
G. Formas no comunes de diabetes inmunomediada.
H. = Otros=20 s=EDndromes gen=E9ticos ocasionalmente asociados con la=20 diabetes.

IV- Diabetes Mellitus Gestacional=20 (DMG)

=B7Definici=F3n: La DMG se define como una = intolerancia a los=20 hidratos de carbono, de severidad variable, que comienza o se = diagnostica en=20 el presente embarazo.

=B7Factores de riesgo para desarrollar DMG: DMG = previa; obesidad=20 materna; edad mayor de 30 a=F1os; antecedentes familiares de diabetes; = grupos=20 =E9tnicos de alto riesgo; antecedentes de macrosom=EDa fetal y = mortalidad=20 perinatal previa.

=B7Detecci=F3n y Diagn=F3stico: es fundamental hacer = la evaluaci=F3n=20 del metabolismo hidrocarbonado en todas las embarazadas entre la 24 y = 28=20 semanas de gestaci=F3n.

Si el valor de la glucosa = plasm=E1tica en=20 ayunas es > 105 mg/dl en dos determinaciones (con 7 d=EDas de = intervalo) se=20 diagnostica DG.

En caso de que el resultado sea menor de 105 mg/dl = se debe=20 realizar una carga de 75g de glucosa en 375 ml de agua, tal como lo = propone la=20 OMS. Este estudio se utiliza como screening y=20 diagn=F3stico.

Se considera DG a toda paciente = que=20 presente un valor de 140 mg/dl o m=E1s a los 120 minutos=20 postcarga.

En las embarazadas sin factores de riesgo que = presenten=20 valores cercanos a 140 mg/dl se considera conveniente repetir el = estudio a la=20 semana, a fin de evitar el sobrediagn=F3stico por problemas=20 t=E9cnicos.

En gestantes con ambos resultados dentro de = l=EDmites normales,=20 pero que presenten factores de riesgo para desarrollar DG, se debe = repetir el=20 estudio entre las semanas 31 y 33 de = amenorrea.

Nos referiremos ahora a estados metab=F3licos = intermedios entre=20 la homeostasis gluc=E9mica normal y la diabetes mellitus. Ellos son la = tolerancia a la glucosa alterada (TGA) y la glucemia de ayunas = alterada (GAA).=20 En ausencia de embarazo, no son entidades cl=EDnicas por s=ED mismas = sino factores=20 de riesgo de DM y de enfermedad cardiovascular. Es decir, pueden ser=20 consideradas estad=EDos intermedios de cualquiera de los procesos = se=F1alados en=20 la clasificaci=F3n de diabetes.

Tope

Diagn=F3stico

La reevaluaci=F3n de los criterios diagn=F3sticos de = diabetes=20 mellitus se basa en que el equilibrio entre el costo m=E9dico, social y = econ=F3mico=20 no puede quedar ajeno a las acciones m=E9dicas a recomendar.

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Existe un umbral que separa aquellos sujetos que = est=E1n expuestos=20 a un riesgo mayor de desarrollar una evoluci=F3n adversa causada por la = diabetes=20 de aquellos que no lo est=E1n.

Los individuos con GPA (140 mg/dl) registran valores = >200=20 mg/dl en la determinaci=F3n de la POTG; sin embargo s=F3lo una cuarta = parte de=20 aquellos con un valor a las 2 h (200 mg/dl y sin antecedentes previos de = diabetes, tienen una GPA (140 mg/dl).

El Comit=E9 de Expertos sostuvo que los valores de = corte para=20 ambas determinaciones deben reflejar un grado similar de hiperglucemia y = de=20 riesgo de evoluci=F3n adversa microvascular y macrovascular.

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En la pr=E1ctica diaria, la POTG no s=F3lo se emplea = con poca=20 frecuencia, sino que habitualmente no se la utiliza para confirmar los = casos=20 sospechados.

Para minimizar el subdiagn=F3stico se consider=F3=20 necesario:

=B7evitar las discrepancias entre la GPA y el valor = de corte a=20 las 2h de la PTOG.
=B7facilitar y promover el uso de una prueba = simple e=20 igualmente precisa, la glucosa plasm=E1tica en ayunas =

Se mantuvo el valor diagn=F3stico de corte de 200 = mg/dl para la 2h=20 de la PTOG y se determin=F3 que el punto de corte diagn=F3stico de la = GPA es de 126=20 mg/dl. Ello se bas=F3 en el concepto de que estas dos determinaciones = deben=20 representar condiciones diagn=F3sticas similares, debido a que ambos = par=E1metros=20 muestran una asociaci=F3n equivalente con las complicaciones vasculares = y una=20 frecuencia de distribuci=F3n bimodal.

Su correlaci=F3n mutua no es perfecta, una persona = puede presentar=20 un valor de glucosa por encima del valor de corte de uno de los = par=E1metros y el=20 otro por debajo de su valor de corte. Por lo tanto, la medici=F3n = simult=E1nea de la=20 GPA y de la de 2 h PG puede conducir a cierto grado de discrepancia al = momento=20 del diagn=F3stico. Por lo tanto, deber=EDa emplearse solo la = determinaci=F3n de la GPA=20 para estimar la prevalencia de diabetes en distintas = poblaciones.

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Los criterios reevaluados son =FAtiles para el = diagn=F3stico de=20 diabetes pero no como criterios ni objetivos del tratamiento.

Hay tres maneras posibles de diagnosticar diabetes, = cada una=20 debe ser confirmada mediante alguno de los tres m=E9todos mencionados en = la Tabla=20 1. En ausencia de hiperglucemia inequ=EDvoca con descompensaci=F3n = metab=F3lica=20 aguda, estos criterios se deben confirmar repitiendo la prueba otro = d=EDa. No se=20 recomienda la determinaci=F3n de POTG para uso cl=EDnico rutinario. =

Tope

Introducci=F3n

Definici=F3n de DM

Clasificaci=F3n de = DM

Diagn=F3stico

Dr. Armando=20 Pacher
Presidente
Comit=E9 = Organizador=20
apacher@satlink.com
fac@fi.uner.edu.ar

Dr. Emilio=20 Kuschnir
Presidente
Comit=E9 = Cient=EDfico
polofriz@arnet.com.ar
conea@unc.edu.ar

=A9=20 = CETIFAC
Bioingenier=EDa
UNER
Actualizaci=F3n
26/Ene/2000